世博shibo登录入口第八条 定点医药机构违犯《条例》第三十九条-世博体育App全站下载APP(官方)下载安装安卓/苹果通用vip版

北京市医疗保障局世博shibo登录入口

对于《北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）》的见知

京医保发〔2024〕7号

各区医疗保障局，北京经济手艺开垦区社会行状局，议论单元：

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限作恶违章举止的行政处理，市医保局根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督措置条例》《医疗机构医疗保障定点措置暂行宗旨》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于改变北京市医疗保障局权利清单的函》等相干法律、法例和表自便文献的条目，制定《北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）》。现将《北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）》印发给你们，请降服捏行。

北京市医疗保障局

2024年6月4日

北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）

第一章  总则

第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限作恶违章举止的行政处理，制定本宗旨。

第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督措置条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点措置暂行宗旨》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于改变北京市医疗保障局权利清单的函》等法律、法例、规矩、表自便文献的规定实捏行政处理。

第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不悯恻况对医疗保障界限作恶违章举止作出下列行政处理：

（一）责令改正；

（二）责令反璧或责令追回；

（三）暂停参保东谈主员医疗用度联网结算；

（四）法律法例规矩规定的其他处理表情。

第四条 北京市医疗保障局王法处照章查处本市医疗保障界限应赐与行政处罚的作恶举止。

定点医药机构违犯《条例》规定，形成医疗保障基金蚀本的，应照章对其作出行政处罚。合适《北京市医疗保障界限隐微作恶免罚和初度作恶慎罚宗旨》规定的，照章作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。

第二章  责令改正

第五条 责令改恰是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个东谈主、用东谈主单元、医疗保障承办机构立即住手和阅兵作恶违章举止，并条目在规依期限内改正的行政处理措施。

第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的举止的，应投递《责令改正见知书》，责令当事东谈主立即大略限期改正作恶举止，限期改正的一般不朝上10天（当然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改评释，并经受医疗保障行政部门的复核。

第七条 定点医药机构违犯《条例》第三十八条，有下列情形之一，未形成医疗保障基金蚀本的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈议论珍贵东谈主：

（一）解析入院、挂床入院；

（二）违犯诊疗模范过度诊疗、过度检讨、解析处方、超量开药、交流开药大略提供其他无用要的医药作事；

（三）交流收费、超设施收费、解析名目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗名目和作事设施；

（五）为参保东谈主员期骗其享受医疗保障待遇的契机转卖药品，经受返还现款、什物大略获取其他犯科利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药用度纳入医疗保障基金结算；

（七）形成医疗保障基金蚀本的其他作恶举止。

第八条 定点医药机构违犯《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并不错约谈议论珍贵东谈主：

（一）未建树医疗保障基金使用里面措置轨制，大略莫得特意机构大略东谈主员珍贵医疗保障基金使用措置使命；

（二）未按照规定接济财务账目、管帐根据、处方、病历、诊治检讨纪录、用度明细、药品和医用耗材进出库纪录等贵寓；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用议论数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门评释医疗保障基金使用监督措置所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药用度、用度结构等信息；

（六）除急诊、抢救等非常情形外，未经参保东谈主员大略其至支属、监护东谈主欢跃提供医疗保障基金支付范围除外的医药作事；

（七）拒却医疗保障等行政部门监督检讨大略提供错误情况。

第九条 个东谈主违犯《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）将本东谈主的医疗保障根据交由他东谈主冒名使用；

（二）交流享受医疗保障待遇；

（三）期骗享受医疗保障待遇的契机转卖药品，经受返还现款、什物大略获取其他犯科利益。

第十条 医疗保障承办机构违犯《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：

（一）未建树健全业务、财务、安全和风险措置轨制；

（二）未履行作事契约措置、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未依期向社会公开医疗保障基金的收入、支拨、结余等情况。

第三章  责令反璧或责令追回

第十一条 责令归仍是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障承办机构、定点医药机构或个东谈主在规依期限内反璧因作恶违章举止形成蚀本的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。

第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现有在应责令反璧、责令追回举止的，实时投递《责令反璧（追回）医保基金见知书》，责令当事东谈主立即大略限期反璧医疗保障基金，并按见知条目复核。

第十三条 个东谈主违犯《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，形成医疗保障基金蚀本的，由医疗保障行政部门责令反璧：

（一）将本东谈主的医疗保障根据交由他东谈主冒名使用；

（二）交流享受医疗保障待遇；

（三）期骗享受医疗保障待遇的契机转卖药品，经受返还现款、什物大略获取其他犯科利益。

第十四条 违犯《中华东谈主民共和国社会保障法》《条例》规定，归隐、改变、侵占、挪用医疗保障基金大略违章投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。

第四章  暂停参保东谈主员医疗用度联网结算

第十五条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规定情形的，未形成医疗保障基金蚀本大略形成医疗保障基金蚀本金额动怒0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规定情形且形成医疗保障基金蚀本金额在0.5万元以上动怒１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规定情形且形成医疗保障基金蚀本金额在1万元以上动怒２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。

参保东谈主员有《条例》第四十一条第一款规定情形且形成医疗保障基金蚀本金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十六条 参保东谈主员有《条例》第四十一条第二款规定的情形大略违犯《中华东谈主民共和国社会保障法》第八十八条规定的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

第十七条 参保东谈主员有本规定第十五条、第十六条情形，但具有非常情况的，医疗保障行政部门应当轮廓探究作恶举止的事实、性质、情节、社会危害过程以及主不雅差错等身分，决定暂停医疗用度联网结算的时长。

第五章  附则

第十八条 本宗旨由北京市医疗保障局珍贵诠释。

第十九条 本宗旨自愿文之日起捏行。

 

解读《北京市医疗保障局对于北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）》的见知(京医保发〔2024〕7号）

一、布景依据

为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障界限作恶违章举止的行政处理，根据《中华东谈主民共和国社会保障法》《中华东谈主民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督措置条例》《医疗机构医疗保障定点措置暂行宗旨》《中共北京市委机构编制委员会办公室对于改变北京市医疗保障局权利清单的函》相干法律、法例和表自便文献的条目，制定《北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理实施宗旨（试行）》（以下简称《行政处理实施宗旨（试行》）。

二、方针任务

明确北京市医疗保障界限作恶违章举止行政处理的适用设施。

三、触及范围

定点医药机构、医疗保障承办机构、参保东谈主员等。

四、主要履行

《行政处理实施宗旨（试行）》共分为五章：第一章总则，第二章责令改正，第三章责令反璧或责令追回，第四章暂停参保东谈主员医疗用度联网结算，第五章附则。其中，总则部分明确了本宗旨制定的法律法例等依据，并界定了本宗旨例范的行政处理措施的类型。第二至四章分手对不同的行政处理措施，即责令改正、责令反璧或责令追回、暂停参保东谈主员医疗用度联网结算的具体适用情形、适用设施、适用阵势等条目进行了明确。